فرم شرح حال آکادمی تندرستی
توجه:
لطفاً در صورتی که داخل تنظیمات تلگرام فروارد خود را بسته اید قبل از تکمیل و ارسال این فرم آن را باز کنید.
بدیهیست پس از ارسال این فرم میتوانید مجدداً فروارد خود را ببندید.
سپاس
تخصص پزشکی مورد نیاز :
زنان و مامایی
روانپزشکی و روانشناسی
پوست و مو
داخلی (غدد، گوارش، ریه، روماتولوژی و کلیه)
تغذیه
گوش، حلق، بینی و جراحی سر و گردن
ارتوپدی و توانبخشی
قلب و عروق
کودکان
چشم پزشکی
اورولوژی ( جراحی کلیه و مجاری ادرار)
عفونی
نورولوژی (اعصاب)
جراحی
دندانپزشکی
داروسازی
نام و نام خانوادگی:
جنسیت:
مرد
زن
سن:
سابقه بیماری:
شدت درد از ١ تا ١٠ ==> که ١٠ برای درد بسیار زیاد و غیرقابل تحمل:
۱
۲
۳
۴
۵
۶
۷
۸
۹
۱۰
لیست داروهای در حال استفاده:
آیا در حال حاضر تحت درمان هستید؟:
بلی
خیر
شرح حال (حتما بایستی کامل باشد):
شهر و کشور محل اقامت:
شماره تماس واتس اپ:
ایمیل (email) :
شماره تماس اضطراری:
بهترین گزینه ی ارتباطی جهت مشاوره پزشکی آنلاین کدام است؟
تلگرام
واتس اپ
ایمیل (email)
ثبت شرح حال