فرم شرح حال آکادمی تندرستی

توجه:

لطفاً در صورتی که داخل تنظیمات تلگرام فروارد خود را بسته اید قبل از تکمیل و ارسال این فرم آن را باز کنید.
بدیهیست پس از ارسال این فرم میتوانید مجدداً فروارد خود را ببندید.
سپاس

تخصص پزشکی مورد نیاز :
نام و نام خانوادگی:
جنسیت:
سن:
سابقه بیماری:
شدت درد از ١ تا ١٠ ==> که ١٠ برای درد بسیار زیاد و غیرقابل تحمل:
لیست داروهای در حال استفاده:
آیا در حال حاضر تحت درمان هستید؟:
شرح حال (حتما بایستی کامل باشد):
شهر و کشور محل اقامت:
شماره تماس واتس اپ:
ایمیل (email) :
شماره تماس اضطراری:
بهترین گزینه ی ارتباطی جهت مشاوره پزشکی آنلاین کدام است؟